“الضمان الصحي” يتوعد تجاه إساءة استخدام وثائق التأمين وممارسة الاحتيال

توعد مجلس الضمان الصحي شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية والمستفيدين، باتخاذ الإجراءات النظامية تجاه إساءة استخدام وثائق التأمين الصحي وكذلك ممارسة بعض الأساليب الاحتيالية، مسلطا الضوء على بعض صور وممارسات الاحتيال، كاشفا عن قرب إطلاق حملة التوعية الثانية للحد من ممارسات الاحتيال والإهمال وإساءة استخدام وثائق التأمين الصحي ومنافعها بالتعاون مع النيابة العامة.

وذكر المجلس، ان صور احتيال واهمال واساءة استخدام شركات التامين عديدة منها: الرد على مقدم الخدمة بأسئلة غير علمية أو غير مبررة لتعليق الحالة الطبية، عدم الالتزام بقائمة الأسعار المتفق عليها أثناء التعاقد، زيادة نسبة المرفوضات بالمطالبات الطبية لمقدم الخدمة دون مبرر مقبول، تحديد نسبة معينة لمرفوضات كل مزود خدمة مع بداية العام، التعامل مع مكاتب وجهات غير مرخصة لبيع التأمين الصحي بشكل غير نظامي، أو الاتفاق على شروط مخالفة النظام بغرض عدم تقديم الخدمات الصحية للمؤمن له، حذف أو استبدال الشبكة الطبية المعتمدة لدى صاحب العمل دون اشعاره.

وأشار الى ان إساءة استخدام مقدمي الخدمات الطبية تتمثل في تنويم المريض دون مبرر طبي، إصدار فواتير كشف جديدة أثناء فترة المراجعة المجانية، تعمد تقسيم المطالبة بغرض تقليل ارتفاع سجل إجمالي المطالبات المالية، تكرار رفع الفواتير العلاجية المسددة لشركة التأمين مرة أخرى، عدم تحصيل مبلغ نسبة التحمل من المرضى عند وجوده، إرسال مطالبات لنظارات طبية بينما تم صرف عدسات شمسية غير مغطاة تأميني، الاتفاق مع المؤمن له لإصدار فواتير حالات مرضية غير صحيحة، رفع مطالبات لشركة التأمين تخص مؤمن له لم يقم بزيارة مقدم الخدمة، أخذ مبالغ الخدمات الطبية نقداً، ثم تقديم الفواتير لشركات التأمين، إرسال مطالبات تحتوي على فواتير مكررة، رفع مطالبات لشركة التأمين بخدمات لم تقدم للمؤمن له عند زيارته لمقدم الخدمة، استخدام الوسائل التقنية الأكثر كلفة دون ضرورة، عمل مطالبات للمرضى تحت أسماء أطباء غير عاملين لدى مقدم الخدمة، معالجة حالات مرضية مستثناة، ورفعها لشركة التأمين كخدمة مشمولة التأمين، المبالغة في صرف الأدوية والإجراءات الطبية الأخرى كالتحاليل والأشعة، جدولة العلاج في الأيام التي تكون فيها المنشأة الطبية مغلقة.

واكد ان صور احتيال واهمال واساءة استخدام المستفيد تشمل: انتحال شخصية مستفيد للحصول على التغطية التأمينية كإجراء عملية لشخص بتأمين شخص أخر، تكرار زيارة مقدمي الخدمة باستمرار دون دواعي طبية، التعاون مع أطباء أو صيدلانيين للحصول على خدمة غير مغطاة تأميني، استغلال المستفيد لخدمة تقديم الأدوية والعلاج بالتحايل للحصول عليها دون حاجة، عدم الإفصاح عن إصابات العمل “قبل أو أثناء سريان الوثيقة”، حصول المستفيد على خدمة علاجية لمنافع غير مغطاة، يتم وصفها باعتبارها منافع مغطاة، صرف متكرر للأدوية والأجهزة الطبية والخدمات الصحية من أكثر من مقدم خدمة.

وكان المجلس بالتعاون مع النيابة العامة قد أطلق مؤخرًا حملة “خلك واعي” في مرحلتها الأولى انطلاقًا من مسؤوليته الإشرافية والرقابية وحرصه على استدامة قطاع التأمين الصحي وردف دور الأجهزة ذات العلاقة للحد من الممارسات الخاطئة في القطاع.

وتضمنت الحملة عقد ورشتي عمل عن أساليب وإجراءات التحقيق في جرائم الاحتيال وإساءة الاستخدام استهدفت ممثلي شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية وذوي العلاقة التأمينية، لتمكينهم وتعريفهم بأساليب التحقيق وكيفية جمع الأدلة والأحكام ذات الصلة.

كما أطلق المجلس سياسات سلوكيات قطاع التأمين الصحي الخاص للحد من ممارسات الاحتيال والإهمال وإساءة الاستخدام كجزء من استراتيجية 2020 – 2024 المتمثل في تمكين شركات التأمين ومقدمي الخدمات من رفع مستوى خدماتهم للمستفيدين بوجود تنظيمات وسياسات متطورة.

وكان المجلس قد وقع مذكرة تفاهم مع النيابة العامة لتبادل الخبرات والتعاون والمبادرات التوعوية والتثقيفية والأبحاث المشتركة وتنشيط قنوات التواصل بين الأجهزة الحكومية والقطاعات المختلفة.